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SCHEDA DI ISCRIZIONE E
PRENOTAZIONE ALBERGHIERA
Da compilare e spedire prima del 20 febbraio 2008

La scheda compilata in ogni sua parte e sottoscritta, consente di svolgere tutti gli adempimenti previsti dal Ministero della Salute per l’accreditamento ECM. Ai fini dell’assegnazione dei crediti ECM, la compilazione dei campi segnati con asterisco * è obbligatoria.

DATI PERSONALI E INDIRIZZO
Cognome*
Nome*
Indirizzo*
CAP*
Città*
Provincia*
Telefono*
Fax
E-mail*
Codice fiscale*
Luogo di nascita*
Data di nascita*
Professione*
Disciplina*
Anno di laurea
Comunicazioni desidero che le comunicazioni vengano inviate all'indirizzo personale
SEDE DI ATTIVITÀ
Denominazione Istituto
Dipartimento/Struttura
Indirizzo
CAP
Città
Provincia
Telefono
Fax
Comunicazioni desidero che le comunicazioni vengano inviate all'indirizzo della sede di attività
ISCRIZIONE*
entro il
20.01.2008
oltre il
20.01.2008
Iscrizione Medici
Congresso 150,00 € 180,00 €
WS FOB 48,00 € 48,00 €
WS ECO 48,00 € 48,00 €
Iscrizione congiunta        
Congresso + WS FOB 160,00 € 190,00 €
Congresso + WS ECO 160,00 € 190,00 €
La partecipazione al Congresso è gratuita (esclusi il WS FOB e il WS ECO) per gli specializzandi che esibiranno un regolare certificato rilasciato dalla propria Scuola di Specializzazione.
Iscrizione Infermieri
Nursing
(solo 28.02.2008)
96,00 € 120,00 €
WS Weaning
48,00 € 48,00 €
WS NIV
30,00 € 30,00 €
WS Emodinamica
30,00 € 30,00 €
WS Aritmologia
30,00 € 30,00 €
Iscrizione congiunta
       
Nursing + WS Weaning 120,00 € 140,00 €
Nursing + WS NIV 110,00 € 130,00 €
Nursing + WS Emodinamica 110,00 € 130,00 €
Nursing + WS Aritmologia 110,00 € 130,00 €
Nursing + WS Weaning
+  WS Emodinamica
130,00 € 150,00 €
Nursing + WS Weaning
+ WS Aritmologia
130,00 € 150,00 €
Nursing + WS NIV
+ WS Emodinamica
120,00 € 140,00 €
Nursing + WS NIV
+ WS Aritmologia
120,00 € 140,00 €

(N.B.: in caso di disdetta scritta entro il 20 febbraio 2008, verrà effettuato un rimborso pari al 70% dell’ammontare versato. Dopo tale data non è previsto alcun rimborso).
DATI PER L'EMISSIONE DELLA FATTURA RELATIVA
ALL'ISCRIZIONE AL CONGRESSO
Fattura intestata a
C.F./P.IVA
Domicilio fiscale
PRENOTAZIONE ALBERGHIERA
Hotel/tipo di camera   Singola Doppia** Doppia
Hotel 4 stelle 126,00 € 141,00 € 185,00 €
Hotel 3 stelle 84,00 € 121,00 €
** doppia uso singola
Numero totale di notti
Il costo della prenotazione è pari al costo del soggiorno per una notte.
Data di arrivo
Data di partenza
DATI PER L'EMISSIONE DELLA FATTURA RELATIVA
ALLA PRENOTAZIONE ALBERGHIERA
Fattura intestata a
C.F./P.IVA
Domicilio fiscale
NOTE INFORMATIVE SULLA PRIVACY*
L'interessato al trattamento dei dati personali dichiara di aver avuto piena conoscenza dell'informativa qui sopra resa disponibile.
Acconsente al trattamento dei propri dati personali per l'effettuazione di analisi statistiche o la rilevazione del grado di soddisfazione della clientela.
Acconsente al trattamento dei propri dati personali per l'invio di comunicazioni commerciali anche elettroniche relative a nuove iniziative curate da NORD EST CONGRESSI S.R.L.